Dossier pansements
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Les différents types de plaies :
1/ Les plaies aiguës : Une plaie aiguë est créée par un agent traumatique sur un tissu sain, elle cicatrise rapidement et correctement si le tissu est bien vascularisé.
Malgré tout, il arrive que d’autres facteurs entrent en compte (infection, dénutrition, certaines maladies…) en modifiant le processus de cicatrisation ils retardent la guérison de la plaie et la font évoluer ainsi vers une plaie chronicisée.
Il y a 3 grands types de plaies aiguës :
- Les plaies franches sans perte de substance
Ce sont des plaies plus ou moins profondes et nettes, elles peuvent êtres causées par un objet tranchant occasionnant une coupure franche.
Selon leur profondeur, elles sont réparées en 5 à 15 jours par un rapprochement des berges à l’aide d’une suture cutanée adhésive, de colle dermique ou d’une suture chirurgicale.
Généralement, ces plaies cicatrisent bien, de manière linéaire et esthétique.
- Les dermabrasions
Ce sont des plaies étendues superficielles, souvent peu profondes, sans perte de substance. Elles cicatrisent des couches les plus profondes jusqu’à la surface.
Ce type de cicatrisation est dit de 1ère intention, ou spontanée. Elle laisse peu ou pas de traces.
- Les plaies profondes avec perte de substance
Souvent consécutives à un traumatisme grave ou à des coupures causées le plus souvent par des machines (tronçonneuses, broyeurs…), ces plaies sont profondes et concernent tout le tissu cutané avec rupture de la jonction derme/épiderme.
Comme les berges sont souvent éloignées et irrégulières, elles ne peuvent être rapprochées par suture.
La cicatrisation est souvent longue et difficile (cicatrisation dite de 2nde intention) ; elles produisent des cicatrices inesthétiques et douloureuses.
2/ Les plaies chroniques : Une plaie chronique est une plaie qui va se former suite à un processus pathologique donnant lieu à une perte de substance cutanée. Les plaies chroniques mettent plusieurs semaines à plusieurs mois à guérir totalement.
Il existe plusieurs types de plaies chroniques.
- Les escarres
Une escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression de tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. Elles sont favorisées par de nombreux facteurs extrinsèques et intrinsèques.
Les escarres sont classées en différents stades. Les plaies y sont classées selon leur degré d’envahissement tissulaire.
- Le stade 0
La peau est rouge, elle blanchit à la pression digitale et se recolore après quelques secondes de relâchement.
- Le stade I
On observe un érythème cutané sur une peau apparemment intacte, ne disparaissant pas à la levée de la pression digitale.
- Le stade II
Perte de substance impliquant l’épiderme et en partie le derme.
La plaie se présente comme une phlyctène, une abrasion ou une ulcération superficielle.
- Le stade III
Perte de substance impliquant épiderme, derme et tissu sous-cutané avec ou sans décollement périphérique, avec possibilité de nécrose sèche ou humide et de fibrine.
- Le stade IV
Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulation muscle ou tendons.
- Les ulcères
L'ulcère est une plaie chronique avec perte de substance pouvant aller de la peau jusqu'à l'os. Il est d'étendue variable, provoqué ou d'apparition insidieuse, ne guérit pas de lui-même et siège le plus souvent au niveau de la jambe.
Les pansements
Définition : Un pansement est un dispositif médical, destiné à être utilisé sur une peau ou une muqueuse, saine ou lésée, dans un but de nettoyage, de protection ou d’activité propre s’il contient un principe actif.
Ce ne sont pas des médicaments mais des dispositifs médicaux (circulaire de juillet 1998). Ils n'ont donc pas d'AMM, mais sont conformes à la législation européenne (sigle CE).
Le tarif de remboursement d'un pansement est fondé sur la LPPR (Liste des Produits et Prescriptions Remboursables).
L'indication d'un pansement tient essentiellement sur ses propriétés physico-chimiques.
Caractéristiques :
Le pansement idéal est :
- Hypoallergénique
- Conformable
- Confortable
- Atoxique
- Adhésif
- Non adhérent à la plaie
- Absorbant
Il crée aussi un environnement optimal à la cicatrisation. L’idéal est la cicatrisation en milieu humide, principe de cicatrisation découvert par WINTER en 1962 qui repose sur ces bases :
- Dans les plaies humides, c'est la croissance du tissu de granulation et d’épithélialisation (reconstruction de l'épithélium) qui sont favorisés.
- Le milieu humide de la plaie est le milieu dans lequel se trouve un liquide suffisant (mais pas trop important) permettant aux cellules actives de rester en vie lors du processus de guérison de la plaie.
- Le liquide de la plaie contient des cellules de défense et de destruction (monocytes, macrophages et leucocytes) mais aussi des enzymes, protéines et facteurs de croissance qui vont favoriser la cicatrisation de la plaie.
- Dans une plaie humide, la température corporelle est augmentée, ce qui améliore l'irrigation sanguine et la migration cellulaire.
La pression en oxygène est aussi plus élevée, favorisant ainsi la destruction des micro-organismes pathogènes qui s’y sont introduits.
Un pansement humide est idéal quand il :
- Augmente la température au niveau de la plaie
- Absorbe l’exsudat en excès ainsi que les composants toxiques
- Crée un microclimat perméable aux échanges gazeux et humides
- Est imperméable aux liquides et aux micro-organismes
- Est non adhérent à la plaie
- Peut être changé sans douleur et sans endommager la plaie
- Est conformable et stérile
Les différents types de pansements :
On distingue les pansements primaires, qui sont directement en contact avec la plaie, et les pansements secondaires qui servent à fixer le pansement primaire.
Les pansements simples :
- Les compresses de gaze
Fabriquées à partir de gaze de coton hydrophile, elles sont utilisées pour le nettoyage des plaies chirurgicales.
Elles sont définies par :
- Dimension pliées (5x5, 7.5x7.5, 10x10)
- Nombre de plis ou épaisseurs (12 en général)
- Nombre de fils par cm² (17 en général)
- Le pliage est de type chirurgical (aucun fil libre apparent à l’ouverture du premier pli extérieur)
- A bord rentré (aucun fil apparent à l’extérieur)
- Stériles ou non
On distingue différents types de compresses :
Les compresses simples
- Les compresses abdominales : ces compresses sont essentiellement utilisées au bloc opératoire pour les laparotomies. Elles sont très épaisses pour drainer les exsudats lors des interventions digestives.
- Ophtalmiques (de forme ronde)
- Radio détectables (utilisées au bloc opératoire)
Les compresses de gaze doivent répondre aux propriétés de la pharmacopée européenne.
Les compresses stériles sont toujours rangées par paquets de 2, 5 ou 10, le plus souvent en double emballage pelable, les compresses non stériles sont par paquets de 100.
Compresses non tissées
Ces compresses sont composées de fibres synthétiques à base de cellulose, aucun liant chimique ne rentre dans la composition de ces compresses. Elles sont de taille variable (5x5, 7.5x7.5, 10x10).
Elles sont utilisées pour le nettoyage d’une plaie ou de la peau saine avant une ponction.
Elles présentent, relativement aux compresses de gaze, les avantages suivants :
- De ne libérer aucune particule
- D’être 2 fois moins chères
- D’être plus douces
- D’agir comme une barrière contre les micro-organismes
On distingue différents types de compresses de non tissé :
- Simples
- Aluminées
Elles sont composées d’un non-tissé aluminé extrêmement fin qui assure un excellent drainage.
La surface aluminée rend la compresse non-adhérente à la plaie ce qui ne provoque aucune douleur lors de son retrait.
On distingue 3 sous-catégories de compresses aluminées :
- Les compresses classiques, utilisée pour les plaies et les brûlures.
- Les compresses pour drainage, utilisées pour couvrir les sites avec cathéters et drains de petit calibre (ouverture en étoile avec fente d’accès).
- Les compresses pour trachéotomie, utilisées sous la canule de trachéotomie, ou pour couvrir des drains ou cathéters de plus gros calibre (ouverture en étoile avec fente d’accès).
Les tampons de soin :
Ils sont de forme carrée ou ronde, composés de gaze ou de non-tissé, ils comportent un fil d’extraction pour faciliter leur retrait.
On distingue les tampons :
- Nasaux
- Vaginaux
Les mèches de gaze
Elles sont utilisées dans des cavités
De longueur et de largeur variable (1 à 10 cm). Ces mèches sont pliées en accordéon ou enroulées, composées de gaze de coton hydrophile, elles comportent un fil facilitant leur extraction.
Les mèches de gaze sont utilisés pour drainage des cavités, elles sont toujours stériles et doivent êtres radio-opaques si utilisées au bloc opératoire.
Les pansements composés
Les pansements courants
Ils sont composés d’une compresse de gaze tissée ou non-tissée absorbante et non-adhérente à la plaie recouverte le plus souvent d’un support en non-tissé.
Le support est toujours hydrophobe, extensible et micro-perforé.
Ex : Cicaplaie® (non tissé adhésif)
Opsite® (support transparent imperméable à l’eau, perméable aux échanges gazeux).
Le pansement américain
Il est stérile ou non, composé :
- d'une couche extérieure
Voile en non tissé très doux
- d'une couche centrale
Coussin de ouate de cellulose ultra absorbante enfermé dans un tissu en cellulose
- d'une face externe
Composé d’un voile hydrophobe, permettant les échanges gazeux (matérialisé par la couleur bleue).
Un pansement américain peut absorber de 150 et 610 ml de liquide selon la taille du pansement, il est utilisé pour absorber les sécrétions et les exsudats. C’est une excellente protection microbiologique et mécanique.
Les pansements prédécoupés
Ce sont des pansements multi-extensibles, le plus souvent compressifs pour arrêter les saignements des petits vaisseaux.
La compresse centrale est en non-tissé absorbant, les matériaux utilisés pour le support varient selon l’utilisation.
Les pansements spéciaux
Les films adhésifs transparents (ex : TEGADERM®)
Ce pansement est composé d’un film de polyuréthane semi-perméable. Il est totalement imperméable à l’eau et aux micro-organismes, mais perméable à la vapeur d’eau et à l’oxygène de l’air. Il permet notamment de pouvoir prendre une douche sans risque de mouiller la plaie.
Souple et résistant il évite les plis lors de la pose grâce à son cadre de pose.
Il est principalement utilisé pour la fixation de cathéters centraux et périphériques, la fixation des pansements et les stades I d’escarres.
Les sutures cutanées adhésives ex : Stéri-Strips®
Ce sont des bandelettes composées de non-tissé. Elles sont utilisées pour de petites plaies ne nécessitant ni agrafes ni sutures et sont appliquées à la plaie de manière à en rapprocher les berges.
LES PANSEMENTS ACTIFS
Les pansements à imprégnation
On distingue 2 grands types de pansements à imprégnation
→ Les pansement à imprégnation neutre (ex : Jelonet®, Tulle gras®...)
Ce sont des compresses de gaze plus ou moins larges imprégnées de vaseline ou de paraffine.
Ils sont utilisés dans les soins des brûlures, des escarres, des greffes...
→ Les pansements à imprégnation médicamenteuse (Bétadine tulle®, Biatain-ibu®, Cellostart®…)
De composition identique aux pansements à imprégnation simple, ils incluent un principe actif. On assiste depuis peu à une révolution dans le milieu des pansements avec des principes actifs de plus en plus complexes contenus dans des pansements de différentes catégories.
Les mèches iodoformées
Ce sont des bandes de gaze recouvertes d'iodoforme, elles sont utilisées après la chirurgie dans des cavités naturelles ou non.
Compresses de chlorure de sodium (MESALT®)
Ce sont des compresses stériles en non-tissé qui sont recouvertes de cristaux de chlorure de sodium permettant ainsi d’augmenter la production d'exsudats par la plaie.
Ces compresses sont utilisées en phase de détersion. Elles sont généralement mal tolérées par le patient.
Acide hyaluronique (IALUSET®)
Ce sont des compresses imprégnées d'acide hyaluronique, lui même principal constituant du derme et du tissu conjonctif. Il intervient à chaque phase de cicatrisation.
Cependant, ces produits n’ont toujours pas à ce jour démontré de réel intérêt thérapeutique.
Il est principalement utilisé dans les ulcères et pour les prises de greffes.
Pansements au charbon actif
Ils sont composés d'un tricot de viscose carbonisé enveloppé dans un voile de non-tissé.
L'intérêt principal de ce pansement est d'absorber les mauvaises odeurs dues à la putréfaction des tissus morts.
Généralement, ces pansements contiennent des ions argent qui limitent la prolifération bactérienne.
Ils sont utilisés sur les plaies nécrosantes, cancéreuses, escarres, ulcères...
Les pansements à l'argent (Acticoat®, Urgotul Ag®)
Ces pansements sont extrêmement coûteux. Ils sont principalement utilisés pour des brûlures des 2èmes et 3èmes degrés.
Ils ont pour avantage d'être beaucoup moins douloureux lors de la pose et du retrait que les pommades à base de sulfadiazine argentique (Flamazine®, Sicazine®).
L’argent contenu dans ces pansements va permettre de diminuer la population bactérienne au niveau de la plaie grâce à l’activité bactériostatique de l’argent, . Cependant, il ne faut réserver ces pansements qu’aux plaies à colonisation critique, car les résistances bactériennes à l’argent sont de plus en plus fréquentes du fait de son utilisation à outrance.
Les pansements hydrocolloïdes
Ce sont les plus « anciens » pansements modernes. Ce sont aussi les plus prescrits.
Ils sont composés :
→ Couche interne
Une masse de CMC (carboxymethylcellulose sodique) noyée dans une masse adhésive. Dans certains pansements, on utilise aussi de la gélatine et de la pectine.
Le CMC donne au pansement ses propriétés absorbantes.
→ Couche externe
Ce sera une mousse ou un film de polyuréthane, semi perméable.
Le CMC au contact des exsudats va former un gel brun-jaunâtre malodorant malgré qu'il n'existe aucune d'infection. Il ne faut pas oublier de prévenir le patient de ce petit désagrément.
Les pansements hydrocolloïdes existent sous plusieurs formes, chacune ayant une utilisation spécifique.
- La forme mince ou extra mince : Destinée aux plaies peu exsudatives, elle est le plus souvent transparente pour permettre le contrôle visuel de la plaie. Cette forme est principalement indiquée pour le stade d’épidermisation des plaies.
- La forme épaisse : Cette forme peut être appliquée à tous les stades de la cicatrisation. Ces pansements permettent une absorption maximale.
- La forme adaptée : Ce sont des pansements de différentes formes pour respecter au mieux la conformité de la plaie, principalement utilisés pour le sacrum, le talon, les moignons...
- La forme bordée ou renforcée : Cette forme est renforcée en adhésif à la périphérie, ils sont principalement indiqués pour les plaies situées dans des zones anatomiques mobiles ou soumises à frottement.
- Pâte hydrocolloïde : Elle est destinée à combler les plaies profondes.
- La poudre hydrocolloïde : Elle est utilisée pour le drainage des plaies suintantes.
Pansement hydrocellulaire ex : Biatain®, Allevyn®...
Il est composé de trois couches :
- Un film semi perméable externe, qui permet les échanges gazeux.
- Une couche de mousse de polyuréthane à structure alvéolaire, permettant une grande absorption par capillarité.
- Une couche de transfert adhérente ou non directement en contact avec la plaie.
Cette gamme de pansements est composée de pansements non adhésifs, adhésifs en périphérie ou totalement adhésifs.
Elle est plus absorbante qu’un hydrocolloïde, peut être laissée en place beaucoup plus longtemps, ne dégage pas de mauvaises odeurs et est plus confortable. Son principal inconvénient : on ne peut pas visualiser la plaie.
Un produit adhésif ou non est utilisé en fonction de l’état de la peau à la périphérie de la plaie.
Cette gamme est aussi commercialisée sous formes adaptées, tout comme les hydrocolloides (heel, cavity, sacrum...).
Pansement hydrogel
C’est un gel aqueux stérile composé essentiellement 70% d’eau, 3% de CMC, 20% de PEG.
Il a comme principale propriété de relarguer l’eau qu’il contient au niveau de la plaie et ainsi de pouvoir l’hydrater.
Il est utilisé sur des plaies sèches ou peu exsudatives lors de la phase de détersion ou de bourgeonnement, il permet ainsi par son action hydratante le ramollissement des croûtes et des plaques de nécrose sèches, facilitant ainsi leur retrait.
Ce gel nécessite un pansement secondaire le moins absorbant possible pour éviter que l’eau ne soit captée par le pansement, il est d’usage d’utiliser comme pansement secondaire un film de polyuréthane, une plaque d’hydrocolloïde ou même un pansement au charbon si la plaie est malodorante. Ce pansement secondaire doit être le moins absorbant possible pour ne absorber le pansement hydrogel.
Pansement Alginate
Il est composé de 2 monomères : l’acide mannuronique et l’acide glucuronique, qui sont des extraits d’algues brunes.
Le pansement final est un alginate de sodium ou de calcium, on retrouve dans certains la présence de CMC.
L’acide mannuronique (AM) va conférer au pansement un caractère mou et souple.
L’acide glucuronique(AG) va conférer au pansement un caractère ferme.
Le rapport AM/AG va donner lieu à 2 grands types de pansements alginates différents :
- Un pansement à forte prédominance en acide glucuronique (type G) : il sera plus facile lors du retrait car plus ferme.
- Un pansement à forte prédominance en acide mannuronique (type M) : il est plus souple et son retrait se fait par humidification
L’alginate est déjà bien connu pour ses propriétés hémostatiques, de plus il lui a été démontré in-vitro des propriétés favorisant la cicatrisation comme l’activation des macrophages et des plaquettes ainsi que la stimulation de la croissance des fibroblastes. Il lui est aussi conféré des propriétés bactériostatiques par absorption et emprisonnement des bactéries.
Il est utilisé comme hémostatique, absorbant (10 à 15 fois son poids), il gélifie au contact des exsudats.
Pansement hydrofibres : Aquacel®
Il est composé de fibres de CMC qui vont former un gel au contact des exsudats.
Ce pansement va induire une sensation de fraicheur.
Il est beaucoup plus absorbant qu’un alginate, il absorbe les bactéries mais est tout de même moins actif que l’argent. Il est cependant actif sur les plaies infectées.
Il n’est pas hémostatique.
Pansement résorbable de cellulose
Surgicel + Surgicel II
Ce sont des gazes hémostatiques de cellulose résorbable. Ils ont une action physique au contact de la cellulose, ce qui va donner la formation d’une masse gélatineuse brune. Utilisés en chirurgie digestive, vasculaire et cardiaque, le temps de résorption varie de 7 à 14 jours.
Leur coût est extrêmement élevé.
Pansement interface
C’est la 2ème génération de tulles gras.
Ces pansements sont composés d’un tricot de polyamide, enduit d’un gel de silicone.
Ex :
Urgotulle® : tulle vaseliné+hydrocolloïde
Mepitel® : Brulures+prises de greffes (n’adhère pas, même laissé plusieurs jours).
Tampon de gélatine résorbable GELITA®
Il est utilisé en chirurgie dentaire et ORL, quand une ligature ou une perisynthèse est impossible.
Les sets de pansements
Ils sont composés selon les besoins. On distingue les sets standards (pads+compresses+kocher etc...).
Et les sets spécifiques : Médistet® détersion…
Ces sets permettent un gain de temps pour l’infirmier car ils comprennent tout ce dont il a besoin pour réaliser ses soins.
Les éléments de fixation d’un pansement
Bande de gaze
Elle est extensible, elle fixe les compresses, pansement attèles, isole une blessure. Elle est de contention moyenne ou forte selon l’utilisation.
Les filets tubulaires élastiques
Ils permettent le maintien, de par leur forte élasticité, des pansements. Ils sont surtout utilisés pour les extrémités.
Sparadrap
Un sparadrap est une masse adhésive étalée en couche uniforme sur un support plastique ou non tissé ou textile.
Utilisé pour la fixation de pansements, drains, cathéters, l’adhésif doit être parfaitement toléré par la peau.
Il est toujours posé sur une peau propre et sèche, se pose du centre vers la périphérie, et est à décoller dans le sens de pousse du poil.
Le non tissé est utilisé sur une peau fragilisée.
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